El indígena acepta la medicina del blanco, si este lo trata como un igual, no como un indio.
Las declaraciones del ministro nacional de salud, y otros funcionarios, así como muchos periodistas,  sobre cuestiones culturales vinculadas a la muerte de Oscar Sánchez, me parecen una oportunidad para tocar el tema de la accesibilidad, una condición que deben tener los servicios de salud para ser útiles a la población.

La dimensión más conocida de la accesibilidad es la geográfica. Aún una distancia corta para una persona sana puede ser imposible para un enfermo, si hay que ir caminando, de modo que en todas partes se presiona a las autoridades para que haya una salita de primeros auxilios cerca de casa, y recuerdo que una de las razones de mi madre para comprar una casa al quedar viuda con cinco hijos pequeños es que al lado vivía un médico que tenía allí su consultorio y estaba disponible 24 horas diarias, los 7 días de la semana, como era lo usual décadas atrás.

Del mismo modo los puestos sanitarios B a los que me he referido ayer, surgieron siempre en base a promesas electorales, no por decisión de salud pública, que por el contrario hacía lo imposible por cerrarlos, y ofreció como contrapartida el Plan de Salud Rural a fines de los 60, basado en la prevención, bajo el supuesto de que con mucha prevención la curación casi no hace falta.

Sabemos ahora que eso es una falacia, pero fue credo de la salud pública durante mucho tiempo, y aún lo es de políticos poco informados, y cuando heredé la dirección de ese programa me di cuenta que los agentes sanitarios del Impenetrable curandeaban  a más y mejor, a espaldas de los supervisores, puesto que qué sentido tenia decirle a alguien que estaba a 20, 50, 0 100 km de un hospital, que fuera al mismo si se sentía enfermo? .

Legalicé eso de la mejor manera posible, aunque el director anterior me dijo que su idea inicial de que fueran “pequeños médicos”, había sido objetada por los “grandes médicos”, y solo se aceptó hicieran prevención, puesto que ley de ejercicio mediante,  solo los médicos pueden curar, y quien lo haga sin título, tal como Alcohólicos Anónimos, o empleados de farmacia, está incurriendo en el delito de “ejercicio ilegal de la medicina”, algo que dejamos pasar, salvo en caso de curanderos muy famosos sin título. Si tiene título solo comentaremos entre colegas “es un chanta”, sin ir más allá por cuestiones de ética, o incluso porque nosotros mismo iremos si tenemos alguna enfermedad incurable.

Una dimensión menos popular es la horaria, la gente está ocupada especialmente en la mañana, sea en trabajo, quehaceres domésticos, trámites en oficinas públicas, llevar chicos al colegio, etc., de modo que lo más accesible es consultar en la tarde, horario en el que es más habitual que funcione la medicina privada, que debe acomodarse al cliente, pero no la pública, que debe acomodarse a las conveniencias del personal. En ocasiones en que poblaciones rurales pobres han tenido poder de decisión organizaron la atención en días feriados o de mercado, los más convenientes para ellos.

Aún en una clínica privada, salvo que sea muy VIP se cena a las seis de la tarde porque el personal debe desocuparse para ir a su casa, y comenzar a preparar su propia cena, y se desayuna a las seis de la  mañana porque a esa hora entra el personal, y todos los pacientes  ya están despiertos por el ruido que personal de limpieza y las luces que enciende para hacer su trabajo.

“Lo dejaremos para el lunes” es una frase común que escucha el paciente internado los días viernes, y los ingleses están pensado en hospitales que funcionen los 7 días de la semana ya que las enfermedades no se toman feriado de fin de semana. El personal se opone, aunque se ofrezca franco lunes  y martes al personal que trabaja sábados y domingos. El descanso es sábado y domingo, eso lo sabe  cualquiera y solo los jubilados  salen de vacaciones en febrero porque es más barato. Las vacaciones verdaderas son en enero, aunque tampoco las enfermedades se toman vacaciones.

El programa de salud rural había intentado mejorar eso pagando plus a algunos médicos para atención a la tarde, con la desagradable consecuencia de que los médicos que no cobraban plus, se negaban a atender pacientes de la zona rural en la mañana, y  recuerdo un hospital donde un cartel en la entrada especificaba eso. Por plus debe entenderse un complemento salarial por extensión horaria, no el plus ético habitual en estos días.

La accesibilidad económica es otra dimensión, y los bonos de cooperadora son barreras que deben considerarse, aunque todo director de hospital las favorece para disponer de fondos en caso de urgencias, sin tener que recurrir a la tramitería habitual para usar fondos públicos.

Queda por último la accesibilidad cultural, una de las más complicadas de resolver, sobre todo porque suele enfrentar a la cultura de los profesionales, que usualmente vienen de la clase media, de cultura más o menos europea, por sus abuelos, con la cultura de los pobres, más o menos mezclada con las culturas originarias, por mestizajes, y etnocentrismo mediante, todos consideramos que nuestra cultura es mejor que la de otros.

En el caso del hospital, una institución organizada al estilo militar, donde hay cabas de enfermería, y vestimentas que indican profesiones y jerarquías, con horarios rígidos de visita, y de más en más guardias armados, esto se magnifica, porque se espera que el paciente obedezca las indicaciones del personal sin necesidad de andar dando explicaciones de las razones, ya que todo el mundo está muy ocupado y no tiene tiempo para darlas.

El famoso hospital de Lambarené en África, donde trabajó el premio Nobel de la Paz, Dr. Scheweitzer era un conjunto de chozas donde el paciente, que venía con su familia, podía alojarse con la misma y la familia se ocupaba de cuidarlo, y alimentarlo, de modo que el hospital funcionaba con un mínimo de personal, y en forma muy aceptable para la población que no quería separarse de uno de sus miembros en esos momentos de aflicción. Esa fue la forma en que el Dr. Cichetti organizo en los 60,  la atención en su hospital privado, sostenido por el Consejo Mundial de Iglesias en JJ Castelli, para atención de los pueblos originarios. Eran simples tinglados con paredes y catres de tiento, accesibles 24 horas diarias a las familias.

Cichetti tenía además una gran ventaja, creía que la cultura de los indígenas era al menos tan buena como la suya, y su fe lo llevaba a tratarlos como hermanos, hecho que ellos destacaron en su sepelio, y me sorprendió tanto que lo dijeran y además lo lloraran, que ese fue el título de una nota que envié a varios medios para tratar que su misión no muriese con él,  puesto que mediante donativos que conseguía a personalmente hacia mucho más que lo que permitía el presupuesto que le enviaban las iglesias.

Por eso me sorprende tanto comentario de funcionario y periodista que dice que los indígenas rechazan la medicina del blanco, por razones culturales. No es así, rechazan la forma en que esa medicina los trata, como seres inferiores, aunque esto es también lo que se hace con el pobre, y muchos investigadores  han señalado que lo que se considera problema cultural es generalmente problema de clase social, la forma en que el más rico trata al más pobre, considerándolo un inferior que le debe pleitesía. El tuteo es un claro indicador de eso, y nada indigna tanto al pobre como ser tratado de mamita o abuelo por jóvenes médicos que creen hacer eso es progre, del mismo modo que el negro sabe que el blanco que no dice negro, sino gente de color es un racista, que trata de disimularlo.

En JJ Castelli, hace cuarenta años, si un blanco venia caminando por una vereda, y un originario en dirección contraria, se bajaba a la calle de modo de no estorbarle el paso, aunque se les decía “paisanos”, y no indios, supongo por las mismas razones que se dice gente de color.

Nadie se escandaliza cuando una familia católica o de otra religión quiere traer un sacerdote para consolar a un familiar enfermo, o practicar ritos, pero no ocurre lo mismo si el sacerdote es un chamán, pues, cultura mediante, consideramos esas creencias muestras de ignorancia,  pero no nuestras creencias religiosas, tan poco científicas como las de ellos.

En mi última incursión por la función pública impulsé la celebración de un contrato con la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad Nacional de Misiones, la más cercana que tenía esa competencia, para estudiar el problema de la participación comunitaria, algo que todo el mundo reconoce que es el corazón de la Atención Primaria, tal como dice la OMS, pero que nadie puede resolver y se deja para más adelante cuando todo el mundo este vacunado, y georreferenciado, que parece más urgente.

Como mi paso fue breve la idea fue abandonada apenas dejé el cargo, supongo para comprar más antibióticos, que parecería más importante, y porque cualquier profesional de la salud cree que los antropólogos son gente que solo sirve para criticar a los médicos hablando del “modelo médico hegemónico”, una teoría de un antropólogo argentino, que se hizo muy popular, que dice que el único que sabe de salud es el médico, y los demás a callar y hacer lo que dice el doctor.

En los 80 la jefa de enfermería del hospital Pediátrico realiza un sencillo análisis estadístico, que mostraba la alta correlación entre ingreso de una nueva camada de residentes, que se acompañaba de picos de pedidos de exámenes de laboratorio con extracción de sangre, que alarmaba a las madres que pedían altas voluntarias. Cuando los residentes estaban más duchos pedían menos exámenes, los chicos se pinchaban menos y los pedidos de altas voluntarias disminuían. El estudio provocó inquietudes entre los colegas. Podía permitirse a una enfermera, por más jefa que fuese, hacer estudios, que pudieran cuestionar decisiones medicas?, o poner la Biblia junto al calefón?, como dicen los colegas descontentos con la nueva Carrera Sanitaria.

Encuestas en Europa y Estados Unidos indican que la mayoría de los pacientes no cumplen sino a medias las indicaciones médicas, y muchos usan en forma paralela medicinas alternativas ocultando esto a sus médicos, de modo que en estos momentos hay miles de estudios de antropología medica en esos países, y revistas científicas sobre esos temas, para ver cómo resolver los problemas interculturales en salud, es decir entre la cultura de los médicos y la de los pacientes, aunque todos sean iguales en otros aspectos de la vida.

Fui hospitalizado por un presunto infarto en los 90 en prestigiosa institución cardiológica de la región y afectuosamente tratado por los residentes, que recordaban los incidentes al rendir la materia a mi cargo, pero nunca hablamos de mi clínica, aunque ellos dedicaban horas y horas a discutir resultados de pruebas de laboratorio y otros exámenes.

Al salir de alta comenté con los profesores de clínica. Ese refrán “la clínica es soberana”, ya no corría más? Me aseguraron que no, en todas las clases se insiste a los alumnos en eso. Lo más importante es la clínica y la relación médico paciente. Debe dedicarse todo el tiempo necesario a eso, antes de pedir exámenes  adicionales.

Un libro de antropología medica que cayó en mis manos pocos días después, me aclaró el enigma, desde hace varias décadas los pacientes ya no son las personas, sino los resultados de sus pruebas, y eso se transmite de alguna manera desde la práctica profesional al estudiante, mas allá de lo que digamos los profesores.

De modo que si, hay muchas cuestiones culturales a resolver en cuestiones de salud, y no solo en los pueblos originarios sino también en la gente común, y no solo necesitaremos traductores para los originarios en todos los hospitales sino para todo el mundo. El  funcionario que preparó el informe sobre Oscar Sanchez dice lo hizo mediante traductor, porque solo hablaba qom, aunque después se vió que hablaba español, del mismo modo que muchos hablamos inglés, pero evitaríamos una consulta médica fuera de nuestra lengua materna porque hablamos argentino, y no español ni castellano, porque sabemos que coger no significa lo mismo aquí que en España.

"El médico me dijo tal” cosa me relatan muchos conocidos. Sé que no es así, pero es lo que el entendió, del mismo modo que mis alumnos ya graduados, me dicen años después,” tenía razón profesor, ese problema es por tal razón,”, lo que es al revés de lo que yo les dije pero es lo que ellos entendieron, por lo que ahora se insiste mucho en la pedagogía, el extremo que entre un clínico con experiencia, y uno que solo tenga muchos cursos de pedagogía, se prefiere en algunos casos al segundo como profesor de clínica.

Alfredo Zurita

Profesor Titular de Salud Pública

Facultad de Medicina

UNNE