Si el hospital no comprende su rol, liquida a la atención primaria.
En 1978 cuando una asamblea de todos los países, convocada por OMS y UNICEF aprueba una declaración diciendo que la atención primaria era la estrategia idónea para mejorar la salud mundial, el lenguaje diplomático  y oscuro de su redacción dejó muchas intrigas. ¿Qué era en concreto la atención primaria?

El experto  argentino que fue en la delegación lo aclaró, era lo que ya se hacía en Argentina, con el nombre de Plan de Salud Rural, los agentes sanitarios, equivalentes al médico descalzo chino, una persona de la comunidad, que recibía un entrenamiento corto  en primeros auxilios, vacunación, y saneamiento ambiental.

Por coincidencia el experto que aclaró esto era director del Plan de Salud Rural en una provincia del norte del país, enrolado en lo que podríamos llamar la corriente preventiva  dogmática, según la cual con suficiente prevención, los hospitales no serían más necesarios, de modo que en esos días recibí muchas consultas de profesionales con vocación social. ¿Lo que se hacía en los hospitales era efectivamente inútil? ¿Cómo se podrían reciclar hacia la atención primaria?

Tiempo después la OMS aclararía las cosas con un documento llamado “El rol del hospital en la atención primaria”, reconociendo que no todo podía prevenirse, ni el agente sanitario era Superman. El hospital era necesario, pero solo para una minoría de problemas, y debía evitar dar la imagen de que todo lo que se hacia fuera del hospital, éste lo podría hacer mejor aún, porque si no todo el mundo trataría de ir al hospital.

Como esto no se logró, la gente, en muchos países, considera que esto de la atención primaria es algo para los pobres, o es lo mismo que lo que antes se llamaba medicina preventiva, y cuando tiene algo más grave que un resfriado trata de ser atendido en un gran hospital o clínica, por un especialista.

Lo decía ayer en una nota de la prensa cordobesa un residente de Villa Dolores, una ciudad de 50.000 habitantes, que debe ir al menos una vez  por mes a la ciudad de Córdoba, en un largo viaje cruzando las sierras, por el control de atención de sí mismo, y familiares. En Villa Dolores hay  médicos especialistas, pero no los subespecialistas que atienden a su familia, y que trabajan en los grandes hospitales y clínicas de la capital porque no tendrían suficiente clientela en una ciudad chica.

Por lo que describe este cordobés es fácil deducir que podría evitarse la mayoría de los viajes si cada uno de los subespecialistas tratantes remitiera una nota a algún medico de Villa Dolores con el siguiente texto

“Estimado colega, el Sr tal  necesita que una vez al mes se controle tal cosa de su organismo, mientras esté entre tales y tales valores, no hay problemas, pero si los supera, ajuste  la medicación, o en caso contrario consúlteme por teléfono,  o si lo considera necesario envíeme al paciente”

Este proceder, que evitaría muchos viajes, tendría sin embargo consecuencias nefastas para el subespecialista que no perdería sus pacientes, pero sí tendría muchas menos consultas, de cuyo producto vive, y aunque no haya beneficio económico, pensando que él sabe más de tal o cual problema en concreto que un médico de centro de salud, o de pueblo dirá al paciente que le consulta y que menciona que antes estuvo en un centro de salud, o el hospital de su pueblo,  “menos mal que se vino”.

La escucho mucho también,  como lamento,  de los colegas españoles que trabajan como médicos de familia. Sus pacientes consultan con especialistas en los hospitales, que indican tal o cual medicamento, y le dicen al paciente que vaya donde su médico de familia, que le hará la receta, y le indicará como tomar el medicamento, es decir que lo consideran una especie de secretaria, para temas sencillos en los que un especialista no puede perder su precioso tiempo.

En algún capítulo de Dr. House, y como castigo, se lo envía al consultorio del hospital, donde se ocupa de ridiculizar a personas que concurren por tonteras, indignas de su sapiencia, tales como dolor de panza. Dr. House solo atiende pacientes muy graves, que otros médicos no han podido resolver, no dolores de panza.

Lo escucho también de los taxistas en La Habana, cuando pregunto por la salud. Todo es maravilloso aquí responden, a  mi abuela en el hospital tal le salvaron la vida, y a mi cuñado en el hospital cual lo operaron y quedó perfecto, etc. Si agrego la pregunta de “¿Qué hace el médico de familia?, dudará sobre quien es, y aclaración mediante, responderá “ah, sí, hay uno en mi cuadra, es para las vacunas y esas tonteras de los chicos y las embarazadas”.  Es decir que lo ve como una especie de enfermera, no un  verdadero médico, de los que trabajan en los hospitales.

Esos mismos médicos, entrevistados, me dirán que perciben esta sensación desvalorizante de ser considerados médicos de segunda, por lo que preferirían estar en un hospital, donde no ganarán más por estar allí, pero al menos se sentirán más satisfechos, y alguna vez el taxista cubano dirá al extranjero curioso, que a su abuela la atiende el famoso Dr. tal, sin mencionar al médico de familia de la cuadra que viene una vez por semana para tomarle la presión y ajustar la medicación que indicó el famoso Dr. tal.

Es imposible cambiar la epidemiologia de la población, la mayor parte de las consultas son por problemas simples, y también es imposible cambiar la forma en que la población ve las cosas, un auto que dé 200 km por hora es mejor que uno que solo da 180, y un plasma es mejor que un TV común, y la leche con tal aditamento, mejor que la leche común, etc., de modo que un subespecialista debe ser mejor que un especialista, y este mejor que un médico general, y tampoco se puede cambiar el deseo de los profesionales de ser prestigiosos, de modo que solo cabe organizar el sistema, de modo de canalizar la demanda de manera más racional, evitando al paciente común los riesgos de la medicina especializada, siempre peligrosa por la potencia de los instrumentos que maneja. Una tomografía computada irradia al paciente cientos de veces más que una radiografía común, pero es claro que muestra detalles que una radiografía común no muestra, y a veces es necesario hacer la tomografía.

El ejemplo de Holanda. Largas investigaciones han mostrado que el mejor lugar para el parto normal es el domicilio, con asistencia de una partera, y para el parto complicado el hospital y el médico especialista. Como algunos partos previstos como  normales pueden complicarse, el sistema prevé como transferir rápidamente la paciente de su domicilio al hospital, pero si aparece alguien que prefiere el hospital y el especialista para el parto normal se le dirá que no hay problemas, aunque deberá pagarlo de su bolsillo. Si alguien pide aclaraciones le dirán donde consultar las investigaciones que fundamentan la política de atención del parto en ese país, pero la mayoría piensa que “mejor lo hacemos en casa, yo quería el hospital y el especialista pensando que era gratis, como en Argentina”.

Lo decía en una carta de lectores una porteña residente en Suecia, todo era maravilloso allí, pero a sus hijos nunca los veía un pediatra, sino una enfermera pediátrica, pues debería pagar adicional por un médico pediatra para consultas de vacunas o alimentación. Decía que en Buenos Aires su prepaga le enviaba un pediatra gratis, mientras tuviera las cuotas al día. En Suecia todo era gratis, porque lo pagaba el gobierno, es decir también ella con sus impuestos, no siendo claro para ella el asunto, ni tampoco que una prepaga es algo diferente a un gobierno. 

Diversas medidas son posibles, y las he mencionado en  notas anteriores, pero escribo esta, por iniciativas locales, que quizás con buena intención, empeorarán aún más las cosas. 

El hospital Escuela de Corrientes, que funciona por su ubicación, como un hospital de urgencias por accidentes de tránsito, tiene planes de ampliación, y creación de una Fundación para mejorar el cobro de pacientes con seguros. La ampliación se debe a que no se da abasto con la atención de accidentados, y muchos pacientes son atendidos en los pasillos, y porque la Fundación, mejorando los ingresos, permitiría avanzar hacia atenciones sofisticadas, como trasplantes y cirugía bariátrica en las que el hospital tiene ya alguna experiencia.

Lo lógico sería ver cómo mejorar el tránsito en la ciudad, y disminuir los accidentes, y analizar si no existen ya centros de trasplante y cirugía bariatrica en la ciudad que puedan absorber la demanda. Pero estas políticas nos llevarían al caso mencionado antes del subespecialista de la ciudad de Córdoba, que delega la atención de los pacientes en el medico del interior, es decir que se reduciría la cantidad de accidentados  e ingresos económicos del hospital, y en este sentido  el ejemplo que da el Instituto de Cardiología, administrado por su Fundación, con personal que gana más que el de los hospitales provinciales, comprando continuamente equipo de última generación que su director muestra orgulloso por TV,  y atendiendo en forma mayoritaria a pacientes con obra social es un ejemplo que todo director de hospital quisiera seguir, pues su hospital será cada vez más importante, o al menos se lo vera más en la TV, no por los muertos en accidentes, sino por la sofisticación de su atención.

Una facultad de medicina es un territorio hostil para la Atención Primaria, y también un hospital, ambas instituciones reino otrora de especialistas, pero ya desplazados por los subespecialistas, de modo que un Hospital Escuela seria lo peor imaginable, aunque ese nombre es solo de fantasía.

Verdaderos hospitales escuela son el Clínicas de la Universidad de Córdoba, y el Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, sostenidos por las respectivas universidades. En el caso de Corrientes es un hospital provincial que se llama de esta manera por estar situado frente a la facultad de medicina, y haber existido en el pasado planes para que fuera un hospital sostenido por la Universidad, la que declinó tal honor porque se fundiría, y se pueden usar gratis los hospitales provinciales de Corrientes y Chaco, para prácticas de los estudiantes, cuya presencia no es demasiado deseable en hospitales que pueden cobrar porque reducen el número de clientes potenciales con obra social, con cuyos cobros se puede mejorar cada vez más la importancia del hospital y los ingresos del personal.

Conversando con alumnos de medicina de facultades privadas que tienen hospitales escuela, me entero que son enviados para prácticas a hospitales públicos, para no espantar a la clientela de pago del ya famoso hospital escuela privado.

De todos modos algunos piensan que la libre competencia es lo que más puede mejorar la salud, y un país que adhiere a esto, aunque no en forma tan exagerada como Argentina, es Estados Unidos, país que visitará esta semana el Papa, por lo que utilizaré la ocasión para ver cómo está la salud allí, y los resultados de los intentos para aplicar la idea de atención primaria.