Esta frase del ministro nacional de salud, revela una toma de posición entre las opciones de considerar a la salud un negocio.
Estados Unidos asume que la salud es un gran negocio, el mayor de todos ahora, basado en el desarrollo de nuevos medicamentos y tecnologías diagnósticas, por parte de profesionales emprendedores, que tratan de ganar lo más posible, ya sea colaborando con las empresas, o utilizándolas, en lo que podríamos llamar un círculo virtuoso. Ningún profesional de salud en Estados Unidos se avergüenza de ganar mucho dinero con su profesión, pues es considerado allí el indicador de éxito, y también aquí, aunque la cultura latina, muy influida por el valor religioso de la pobreza en el cristianismo, es púdica al respecto. Basta recordar que el actual Papa se puso Francisco como nombre de fantasía al asumir el cargo, y rechazó el lujoso departamento privado papal, para vivir en una pensión de Roma para curas con recursos escasos. ¿Política de símbolos o convicción?
En el caso de Cuba se considera que es un servicio público, como la policía o el ejército, por lo que está prohibido el ejercicio privado, y los profesionales solo pueden ser asalariados. Si algún negocio es posible, solo lo hace el estado alquilándolos a terceros países, el programa Mais Médicos de Brasil o Barrios Adentro de Venezuela, y de hecho esta venta de servicios es una de las mayores fuentes de ingreso actuales del gobierno cubano, pues solo una fracción de lo que paga el país va al profesional, y el resto se lo queda el gobierno para amortizar los gastos de formación. Hay también un hospital reservado para clientes extranjeros atraídos por el prestigio de la medicina cubana, pero solo uno, y también allí los profesionales son asalariados y las ganancias se las queda el estado.
Hay por supuesto muchas situaciones intermedias, entre ellas la argentina, en la que más o menos por mitades se considera que la salud puede ser un negocio privado, mediante contratos con la seguridad social de empresarios privados y profesionales liberales, y la otra mitad es un servicio público para los pobres, aunque en teoría cualquiera podría utilizarlo, si soporta las críticas de restar a los pobres recursos que les están destinados, que escuchará por lo bajo, y veces por lo alto.
En el caso inglés se considera mayoritariamente que es un servicio público, pero se permite un ejercicio privado marginal a los médicos, como quien dice fuera de horario de trabajo, pero un famoso cardiólogo acaba de renunciar a esta práctica al haberse dado cuenta que una contamina a la otra, pues el paciente del servicio público es el cliente del negocio privado, y se los atiende distinto.
Me pongo la piel del lobo a la mañana, y la del cordero a la tarde me decía un colega para explicar la diferencia de su conducta en el hospital público, y su consulta particular.
Por estas razones el ministro en su discurso ha insistido en rescatar la ética como norma del ejercicio profesional, asumiendo por tanto que es algo que existía antes pero está en desaparición ahora, y creo podría tener razón, no porque antes hubiera más ética, sino porque la saturación actual del mercado profesional lleva a muchos a tratar de ganarse la vida con prácticas poco usuales cuando el mercado estaba menos congestionado, y por esta razón en muchos países la cantidad de profesionales, camas, equipos, etc., que puede tener una ciudad está limitado, ya que si hay exceso de recursos la elasticidad del mercado de la salud permite inflar la demanda, casi sin límite, a costa de flexibilizar la ética, apoyado sobre una especie de refrán que dice que lo que abunda no daña, que como muchos refranes no es correcto, pues toda intervención médica conlleva el peligro de daño involuntario, llamado iatrogenia.
El parto normal en Alemania hace años suponía una internación de diez días, innecesaria, pero el hospital necesitaba fondos, y la seguridad social pagaba por día de internación. Pagar por parto, con independencia del número de días de internación eliminó el problema, con el riesgo eventual de altas demasiado precoces. En esos hospitales los médicos son asalariados, pero los hospitales son privados no lucrativos de autogestión, bastando al director recordar a los profesionales que habría problemas con el pago de salarios para que las internaciones se prolongaran
Elegir pareja sexual es un lujo que puede darse la mujer con un mínimo de recursos, no la que vive en la miseria, y si el hambre es mucha y el cliente quiere sin condón se le dará el gusto. Eso explica la enorme difusión del sida en los países muy pobres.
El gobierno permitió la creación de clínicas e instalación de equipos sin control alguno, y ahora estamos pagando las consecuencias, se lamentaba con mucha razón un dirigente profesional local hace pocos años, aunque nada ha cambiado desde entonces, y en alguna guerra de solicitadas la obra social provincial acusaba de exceso de prácticas a los servicios privados, como si la obra social no tuviese nada que ver con la autorización gubernamental para crear esos servicios privados, que para sobrevivir tienen que recurrir a exceso de prácticas.
El ministro nacional ha insistido en los esfuerzos que deben hacerse para reorientar la formación del personal de salud hacia los objetivos de las políticas públicas, de mejorar el acceso y cobertura de la población, sobre todo la más carenciada, pero este es un punto muy complicado, porque a los profesionales de salud los formamos los profesores, sobre todo los de clínica, que son habitualmente la elite de la profesión, razón por la cual muchos ni siquiera atienden por obra social, con o sin plus, sino que lo hacen mediante pago cash, elevado, que mientras más alto indica mayor es la importancia del profesional, aunque como compensación lo atienden al pobre “gratis” en el hospital escuela, sobre todo si es un caso interesante para la docencia. Digo gratis en el sentido habitual, no porque el profesor no cobre para atenderlo, pues el paciente lo está pagando con sus impuestos, que le permiten al estado pagarle el sueldo como profesor y/o profesional.
Toda facultad de profesiones de salud tiene un programa de estudios explicito, escrito, y un programa oculto, lo que hacen en su práctica cotidiana sus profesores, y que se trasluce tras el programa explícito. Ello incluye detalles tan nimios como el trato entre paternalista y autoritario que se da al paciente, y el trato más respetuoso al cliente, o la mayor o menos privacidad con que se hacen exámenes que atentan contra el pudor, y no sería imaginable que se enseñe tacto vaginal a los estudiantes con pacientes privados. Para eso están las mujeres pobres.
También el programa oculto supone que el estudiante nunca verá en la Facultad un médico de Atención Primaria como docente, esos médicos que la nueva carrera de medicina del interior del Chaco llama “de trinchera” son muy valorados en los discursos, pero no más allá de ello, pues ¿Quién vio nunca un profesor o ministro de salud que provenga “de la trinchera”?
La Universidad Nacional de Lanús, que no tiene carrera de medicina, pero si un departamento de medicina social está rescatando en estos días a profesionales de trinchera que son ahora profesores universitarios, entre ellos la bioquímica Susana Somoza, profesora titular de Salud Publica en la Universidad Nacional de Formosa, que paso 18 años de su vida en el oeste de Formosa, es decir la más lejana de las trincheras. (Puede verse un video en Youtube colocando su nombre). Pero un profesor de Salud Pública es una golondrina que no hace verano. Del mismo modo Favaloro rescataba su pasado como médico rural, pero es claro que apenas pudo lograr una beca para dejar eso lo hizo, aunque nunca dejó de insistir que lo que hacían los médicos rurales era mucho más importante que lo que hacía él, entre otras cosas porque los médicos rurales podían evitar que muchas personas llegaran a la situación de tener que cambiarles el corazón.
Lógicamente en el caso de Cuba este problema no existe, al menos por ahora, porque también los profesores son empleados públicos, y no hay clientes sino que todos son pacientes, aunque como algunos servicios en Cuba ya se están abriendo a los negocios, entre ellos la hotelería y el turismo, la peluquería y otros, cabría preguntarse si esta reorientación hacia la empresa privada no terminará contaminando los servicios públicos, o provocando que algunos profesionales de salud se hagan peluqueros.
Contaba la presidente de Brasil que con lágrimas le había pedido al presidente venezolano Chávez que atendiera su cáncer en una gran clínica privada de San Pablo, donde le habían curado su cáncer a ella, al anterior presidente Lula, y donde también se estaba tratando por la misma razón, el ex presidente de Paraguay, Monseñor Lugo. Sin embargo Chávez había insistido en ser tratado en Cuba puesto que el trataba de convertir la atención de su país hacia el modelo cubano, y quería dar ejemplo de coherencia. No es seguro que el resultado hubiera sido distinto si Chávez no hubiera sido atendido en Cuba porque también Alfonsín murió rápidamente de su cáncer, aunque fue tratado en Estados Unidos.
En Estados Unidos hay la mejor medicina del mundo, decía el premio Nobel Krugman, un crítico de la medicina como negocio, agregando si uno tiene una buena prepaga, cosa que mucha población en Estados Unidos no tiene, y depende de la caridad. Sin llegar a ser accesible a toda la población Estados Unidos gasta el doble en salud que los países desarrollados que solo pretenden tener una buena medicina, no la mejor del mundo, pero para todos.
El ex presidente Kirchner fue hospitalizado al comienzo de su mandato en un hospital público de Santa Cruz, por una grave hemorragia digestiva, y al ser dado de alta decidió que toda la familia presidencial se atendería en lo sucesivo en el hospital Argerich de la ciudad de Buenos Aires, donde se acondicionaron habitaciones por cuestiones de seguridad, pero con la instrucción de usarlas para todos los pacientes mientras no fueran necesarias. Como dije antes en el caso del Papa, ¿Política de símbolos o convicción?
De todos modos veo que el ministro nacional de salud tiene las cosas claras, y solo le faltaría llevarlas a la práctica, cosa algo más difícil que enunciarlas, pero todo camino se inicia con el primer paso, y aún antes de eso saber hacia dónde ir es importante.