A veces, para que todo siga igual, hay que cambiar algo.
"Es repudiado por todos pero lamentablemente hay que decir que el cobro está plenamente vigente”. Esta frase de un miembro del directorio de la obra social provincial me llega junto con la noticia de que el Senado de Francia ha rechazado el proyecto de la ley mediante el cual el gobierno socialista pretende crear en ese país un sistema de pago a los médicos similar al local. Es decir que es la obra social quien pagaría al médico, no el paciente.
En Francia el paciente debe pagar la consulta al médico, al contado, y al precio que el médico fije, el médico entrega un recibo por lo cobrado, y el paciente lo envía a la seguridad que le reembolsa 23 euros, unos 230 pesos al cambio actual, cualquiera haya sido el monto que el pagó. La mayoría de los médicos cobra 23 euros, pero otras cifras superiores, dependiendo de la especialidad, el prestigio, etc. Los que miren la serie Doc. Martin verán que es el monto que cobra cash ese médico rural francés por cada consulta.
Para dar una idea de cuánto es 23 euros en Francia digamos que el salario común son unos mil euros, unos diez mil pesos al cambio actual, es decir que una consulta cuesta lo que un empleado común gana en medio día.
Ningún país del mundo ha encontrado una forma satisfactoria para médicos y pacientes en cuanto a cómo financiar las consultas. El pago por salario, lo que hace el estado aquí no conlleva mayores incentivos para una tarea cuyo control de producción y calidad es muy difícil, a diferencia del trabajo de un obrero o un albañil. A veces el medico puede resolver la consulta en un minuto, y en otros casos le llevará horas. Pagar todas al mismo precio parece poco lógico, y se tenderá a derivar los casos más difíciles. De allí las quejas, a veces justificadas de los médicos de los grandes hospitales, así como el que los médicos reputados como más calificados tiendan a atender solo pacientes privados, por honorarios muy elevados, puesto que son los casos que médicos menos calificados no han podido resolver. El plus es una solución intermedia, así que supongo en gestiones anteriores, las iniciativas para atender con médicos que no cobraban plus conllevaban el riesgo de lo barato que sale caro.
El pago por consulta, lo que preferimos los médicos, tiene el problema de que se puede hacer venir al paciente más de lo necesario, y si la consulta puede incluir prácticas complementarias, irse a la especialidad que permita cobrar más, y dejar de lado aquellas donde se gana menos, lo que vemos ahora con la medicina estética, saturada de aspirantes, y la medicina general, que nadie quiere hacer, menos en zonas rurales.
El pago capitado, una suma mensual por persona de cuya atención un médico es responsable, el médico de cabecera del PAMI, exige muchas condiciones, entre ellas la confianza de la población en que un médico de cabecera puede resolver la mayoría de las consultas, cosa que creo la mayor parte de la población argentina no acepta, ni los médicos, por las razones anteriores.
Lo ideal sería que el medico trabaje, como el cura, el maestro, o el militar, por vocación y no por la plata. En el caso del maestro supongo hay que tener mucha vocación para seguir una profesión tan mal remunerada, así que supongo la selección se hace sola. En el caso de los curas y los militares se hacen pruebas y test psicológicos, pero para estudiar medicina parece que basta saber logaritmos, como comentaba una vez un matemático analizando el examen de ingreso de la carrera de medicina en La Plata, más o menos similar a los de cualquier otra carrera pública de medicina del país. La vocación no es tomada en cuenta, en absoluto, para el ingreso en medicina, salvo la prueba inicial de pedirle, una vez que paso el examen de logaritmos, que corte un cadáver en las clases de anatomía. Si aguanta eso, listo.
La experiencia del SNIS en el Chaco, pese a su corta duración, me dejó varias lecciones. La primera se refería a este problema de la falta de incentivo sin el pago por salario, existía una carrera con promoción horizontal y vertical, pero los incentivos eran muy poco significativos, y los avances más bien de tipo burocrático que méritos reales, al estilo de las actuales acreditaciones por hacer cursos.
Tiempo después de finalizada la experiencia SNIS aprendí algo mucho más profundo del pago cash. Es lo que permite que entre médico y paciente la relación comercial quede clara, y no escamoteada tras el pago por salario, o directo desde la obra social. El medico vende, y el paciente compra, y paga por ello. El médico no atiende por bondad, ni el paciente tiene que agradecer por ello, del mismo modo que cuando uno compra algo, no agradece al vendedor por haberle vendido el producto, sino que al contrario, es el vendedor quien agradece la compra.
Esto lo aprendí de un médico francés, y está en un pequeño libro llamado “La consulta médica”, que todo médico o paciente debería leer, pues aclara porqué uno no debe consultar o atender a parientes o amigos, porque el hombre y la mujer consultan por diferentes razones, etc.
Hace algunos años el gobierno francés, preocupado porque la población más pobre pudiera demorar consultas por no disponer de los 23 euros, o no poder esperar unos días para el reembolso, habló con médicos que cobraban 23 euros. ¿Aceptarían el pago desde la seguridad social en vez de cobrarle al paciente?. Se hizo la experiencia con los que aceptaron y los pacientes atendidos de esta forma se quejaron. No era como antes, nos atienden más a la ligera si no pagamos en el momento, decían.
En el sistema de salud inglés se usa una combinación de formas de pago, un salario básico, un pago capitado adicional, y el pago por consulta por aquellas prestaciones que no se pueden inflar, por ejemplo, se paga un solo examen de Papanicolau por año, y no dos o tres, etc.
En épocas del ingreso al SNIS un colega me dijo que entraría pese a que el salario que cobraría, aunque elevado, sería la mitad del ingreso de su práctica privada. Me explicó, el stress que a uno le genera el paciente privado es alto, porque uno es responsable ante el paciente y la familia, en el hospital la responsabilidad se diluye, así que el stress es mucho menor, y cuidar sus coronarias le parecía importante a esa altura de su vida.
Cuando el régimen de dedicación exclusiva del SNIS se flexibilizó, y se podía entrar y salir de la misma a voluntad, las elecciones fueron muy claras. Todos los jóvenes entraban en exclusiva, para entrenarse, pero tiempo después solo seguían las mujeres, pues el trabajo con horario se acomoda mejor a las obligaciones maternas, en tanto que los hombres salían buscando mejores ingresos, para volver tiempo antes de la jubilación, o enseguida si no les iba bien.
En fin, creo que es hora de que la obra social comienza a pensar si no habrá llegado el tiempo de cambiar la forma de remuneración ante el fracaso de las medidas de control de plus de varios tipos por varias décadas, puesto que aunque todo tiempo pasado fue mejor, obstinarse en prolongar el pasado es como cirugía estética, se cambia la carrocería del auto, pero el chasis y el motor siguen siendo los mismos, así que el auto no anda mejor, y al final hay que cambiarlo, después de haber renegado bastante.
Alfredo Zurita
Profesor Titular de Salud Pública
Facultad de Medicina
UNNE
