La discusión de un caso de enfermedad solo interesa a políticos, no a la ciencia médica.
Si se miran viejas revistas médicas las mismas están plagadas de artículos donde el título es siempre el mismo, “tal enfermedad, a propósito de un caso”.
En general se trata de casos raros, que llaman la atención, y son los más interesantes dentro de la profesión, donde generalmente uno se termina aburriendo de ver siempre las mismas pocas enfermedades, o más bien problemas de salud, porque la mayoría no se llegan a configurar como enfermedades, y se medican en forma sintomática, esperando que se curen solas, o que ocurre en casi todos los casos, o que la evolución permita un mejor diagnóstico.
Salvo que a uno le guste conversar bastan pocas frases para darse cuenta de que tiene el paciente, y por eso uno trata de acortar la consulta lo más posible, lo que impacienta a muchos, que quieren uno escuche toda la historia. Me pasa siempre con el mecánico, yo quiero contar toda la historia del problema del auto, pero él apenas escucha como suena el motor ya sabe que pasa, así que entiendo a los pacientes.
Afortunadamente, o desafortunadamente, la población ensaya remedios caseros, se automedica, consulta con vecinos, o en farmacias, y solo nos llega si lo anterior no resulta, porque si toda la población consultara ante cualquier síntoma, tendríamos al menos cuatro veces más pacientes que ahora, lo cual sería afortunado si uno cobra por consulta, pero no si lo hace por salario.
Pero eso es el pasado, ahora una revista médica de cierta importancia solo acepta trabajos estadísticos, y los casos raros quedan reservados a revistas locales, o comentarios entre colegas, ya que la medicina ahora es científica, o trata de serlo, y la ciencia no se ocupa de casos raros, sino de buscar generalidades.
Pasa lo mismo en todos los campos, y la foto de un zapallo de 100 kg, solo interesa a las revistas para el público lego, pero al agricultor le interesa una investigación que dice que si agrega 1 kg de fosforo al cultivo, los zapallos pesaran en promedio 2,3 kg más que si no lo hace, y comparando el costo del kg de fosforo con los kg de zapallo adicionales, si conviene o no agregar fósforo al cultivo.
Para quien mira la salud en forma colectiva lo importante no es un caso más o menos, o un caso raro, sino lo que pasa en toda una población, para lo cual es inevitable recurrir a estadísticas, una disciplina derivada de las matemáticas, ciencia difícil debo reconocer, pues fue la única materia que me hacía doler la cabeza cuando la estudiaba, y que Paenza trata de hacernos más amigable, con clases por TV mostrando que no es posible vivir sin saber matemáticas.
Una vez observo en una feria ofertas de huevos, por docena, por 17 huevos, por 22 huevos, etc. Hago los cálculos, y me doy cuenta que lo más barato es por docena, la medida convencional. Le digo está estafando a la gente, que cree más cantidad es más barato. Me dice que no, que cada uno puede hacer los cálculos y darse cuenta que por docena es lo más barato. Un vivo, sin duda alguna, ¿Quién sabe ahora sin calculadora cuanto es 7 por 8? O ¿Cuánto hay que dar de vuelto si la compra son 94,50, y el cliente paga con billete de cien?
Mi primer profesor de esta disciplina entró al curso, preguntó a cada uno que porcentaje era más o menos 5 de 13, o preguntas similares, y echó a todos los que no dieron una respuesta satisfactoria. Si no entendían matemáticas, nunca entenderían estadística, y por eso algunos colegas profesores universitarios de estadística en carreras de salud, no enseñan eso, sino tablas de multiplicar y regla de tres simple.
Las enfermedades en forma colectiva se miden con tasas, la cantidad de casos que existen en una población, comparada con el tamaño de esa población, eso permite comparar poblaciones de distinto tamaño entre sí, y seguir la evolución a lo largo del tiempo, para ver si aumentan, implicando eso una epidemia bajo ciertas condiciones, o disminuyen, sea en forma espontánea, o mediante intervenciones.
Debemos al Dr. Mc Keown, un epidemiólogo inglés, un prolijo estudio sobre la evolución de la tuberculosis en Inglaterra, usando estadísticas de mortalidad de varios siglos, que permiten ver que la mortalidad por tuberculosis comenzó a descender desde al menos cien años antes de que apareciera la primera droga para su tratamiento, y cuando estas y otras aparecieron, ese descenso no se modificó en forma sensible, lo cual es un poco raro porque los medicamentos curan la tuberculosis en casi el 100 % de los casos.
Lo anterior indica que otros factores actúan en la reducción de la mortalidad por tuberculosis, quizás la mejora de las condiciones socioeconómicas, y/o el encierro de los pacientes cuando se comprendió que la enfermedad era contagiosa, o una resistencia progresiva y hereditaria a la enfermedad de las poblaciones expuestas a la misma por muchos siglos. Eso se debate en la ciencia, y el estudio Mc Keown también nos permite ver que no basta que aparezca un nuevo medicamento para que la gente se cure, porque también es necesario que la gente lo tome el tiempo indicado, cosa que como sabe cualquiera uno nunca hace porque cuando se siente mejor tiende a olvidarse de tomarlo. En tuberculosis eso es muy peligroso porque los bacilos resistentes que hayan sobrevivido tendrán ahora cancha libre para reproducirse, siendo ya resistentes, y habrá que tratar al paciente con otras drogas, menos efectivas y más toxicas.
Como la opinión pública a nivel local y nacional, está conmocionada por un caso presunto de tuberculosis infantil en el Chaco, que se toma como aislado, o expresión de la realidad según el color del cristal con que uno mire la noticia, es bueno revisar un estudio reciente sobre la evolución de la tuberculosis en Argentina, entre 1980 y 2012, que puede consultarse en http://www.anlis.gov.ar/iner/wp-content/uploads/2014/12/MortTBFinal_2012_Web.pdf
En ese trabajo podemos ver en forma gráfica que la mortalidad por tuberculosis desciende en forma constante en el periodo, en el que hubo varios presidentes, cosa que parece no importarle a la tuberculosis. Esté Raúl, Carlos, Fernando, Néstor o Cristina en el gobierno, la tuberculosis mata cada año menos, y la misma cosa se repite si uno mira la gráfica de la provincia del Chaco, un descenso sostenido y continuo, lo que nos mostró Mc Keown con su estudio de 200 años, y que no podemos repetir aquí porque solo tenemos estadísticas desde hace poco más de 50 años.
Las tasas son abstracciones, difíciles de entender para el lego y aun para el profesional empírico, de modo que si discutiendo un caso clínico un médico dice “en un estudio sobre 200.000 casos se concluyó……”, y otro dice “recuerdo un caso…..”, se tenderá a creer más en lo que dice el segundo que en el primero, porque la experiencia de un caso parece más sólida que las estadísticas, de las cuales todo el mundo desconfía, además de no entenderlas.
Esto es también muy sabido por los que hacen colectas en salud, buscar la caridad popular para reducir la tasa de cualquier enfermedad, tendrá mucho menos éxito que decir que es para curar a María, esta preciosa niña cuya foto se adjunta.
La política tal como dijo un gran médico social, el alemán Virchow, solo es medicina a gran escala, y como podemos ver hoy la discusión entre políticos sobre el niño Qom del Chaco es muy parecida a una discusión clínica entre médicos empíricos, incluyendo razonamientos fisiopatológicos que hacen profesionales de otras disciplinas que nada tienen que ver con la medicina. Supongo un machete que les prepara algún asesor, aunque como comentaba el actor que hace de Dr. House cuando estudia el guion de la escena ya cree que él también es médico, pero luego el médico asesor de la serie le hacía repetir la escena porque había equivocado un pequeño detalle que cambiaba todo el sentido. Es lo que vemos por la TV cuando no médicos comentan la causalidad del caso, o a ministros de salud hablando de tasas.
También el alemán Virchow dijo que los médicos debemos ser los abogados de los pobres, frente al poder de cualquier naturaleza, por esa razón espero con impaciencia lo que digan los médicos que atendieron al chico Qom en varios hospitales, para clarificar lo que dicen las autoridades y los opositores, así como la razón para derivar un caso que ya consideraban irreversible en un viaje de 300 km, que solo podía acelerar el desenlace.
Cuando el caso Luz Milagros se quiso hacer esto con la beba, refiriéndola al Italiano, pero un médico de allí que vino dijo no tenía sentido, allá o aquí se podía hacer lo mismo, aunque quizás el objetivo era más bien poder decir, “se hizo todo lo posible”.
