El estudio fue realizado por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, a través de 19 consultorios de atención primaria y hospitales distribuidos en la provincia de Corrientes.
Una investigación médica incluyó a 1065 participantes del sistema de salud pública de la provincia de Corrientes. La intervención multicomponente se realizó a través de una aplicación móvil con un registro de diabetes, una herramienta de apoyo a la toma de decisiones clínicas para los médicos y un recordatorio de mensajes de texto para los pacientes.
Durante el seguimiento que duró dos años, hubo un aumento significativo en la proporción de participantes que se sometieron a controles de laboratorio y exámenes de los pies. Sin embargo, no se observaron cambios a los 12 y 24 meses en la proporción de participantes con mal control metabólico.
Además, la proporción de participantes con presión arterial no controlada disminuyó del 47,2% al inicio del estudio al 30,8% a los 24 meses en aquellos con una visita de seguimiento.
Los resultados de este estudio fueron publicados el mes pasado en BMC Health Services Research, una revista revisada por pares de acceso abierto que considera artículos sobre todos los aspectos de la investigación de servicios de salud.
Participaron diecinueve consultorios de atención primaria y hospitales, el 36,7% ubicados en la ciudad de Corrientes y el resto distribuidos en otros departamentos de la provincia. Se inscribieron 1065 participantes entre noviembre de 2015 y febrero de 2017, y se les dio seguimiento hasta mayo de 2018.
Este estudio fue realizado por Daniela Moraes Morelli, Fernando Rubinstein, Marilina Santero, Luz Gibbons, Daniela Moyano, Analia Nejamis y Andrea Beratarrechea, integrantes del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (Buenos Aires).
Mensajes de texto (SMS)
Dada la creciente prevalencia de la diabetes, existe la necesidad de formas innovadoras y eficaces de ofrecer intervenciones para mejorar la atención de la diabetes en los sistemas de salud con recursos limitados. Además, la evidencia indica que las intervenciones de salud digital son una promesa para la prestación de atención, especialmente en los países en desarrollo donde la tecnología móvil tiene una alta penetración.
Una revisión sistemática que evaluó las intervenciones de mHealth (o salud móvil), en enfermedades no transmisibles de 20 ensayos controlados aleatorios de 14 países, encontró que los SMS unidireccionales eran la función móvil más utilizada para enviar recordatorios, educación sobre salud e información.
Las recomendaciones para la medición de la presión arterial en humanos y animales de experimentación mencionan que los dispositivos capaces de transmitir lecturas por teléfono tienen el potencial de mejorar el cumplimiento del paciente y, por lo tanto, el control de la presión arterial.
Aunque el uso de la salud digital fue cobrando protagonismo para fortalecer los sistemas de atención de la salud en el control de enfermedades crónicas, se requiere precaución para respaldar su uso rutinario en países de ingresos bajos y medios y dictar políticas para su adopción. El éxito de las intervenciones digitales depende no solo de la solución digital, sino también de cómo se implementa e integra en el sistema de salud.
Alineado con esta necesidad y contexto, este estudio del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria intentó mejorar la calidad de atención de las personas con diabetes tipo 2 que asisten al primer nivel de atención pública.
Criterios de inclusión
Fueron incluidos los servicios de atención primaria de hospitales y consultorios de la red pública de atención primaria de la provincia de Corrientes. Con más de un millón de habitantes, alrededor del 40% de la provincia se encuentra por debajo de la línea de pobreza y casi el 50% no cuenta con seguro médico.
Como criterio para la inclusión, los centros de salud y hospitales tenían que estar ubicados en áreas urbanas pobres, tener al menos 800 visitas ambulatorias cada mes; y los participantes debían estar afiliados a los programas nacionales Remediar y Redes (que brindan medicamentos crónicos gratuitos) y tener conexión a internet. Cada sitio reclutó entre 50 y 100 participantes.
Los participantes tenían diagnóstico confirmado de diabetes mellitus 2, mayores de 18 años, con acceso a telefonía móvil, que residían a menos de 10 km del centro de salud u hospital y que voluntariamente firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron las mujeres embarazadas en el momento del cribado y las personas encamadas.
Mejoras en red
El Programa de Diabetes incluye una intervención de múltiples componentes para mejorar el manejo y control de la diabetes a nivel de sistema, para el personal médico y paciente.
Primero, formaron al equipo de atención primaria. Llevaron a cabo talleres intensivos de dos días en el sitio para médicos de atención primaria, enfermeras y trabajadores de la salud comunitarios, centrados en el diagnóstico, el control de atención escalonada de la diabetes, la educación para el autocontrol, el seguimiento crónico y la prevención de la diabetes.
Luego, hicieron visitas de extensión educativa. Se realizaron visitas de divulgación educativa para auditar, abordar las barreras en la implementación de las guías de práctica clínica y para brindar retroalimentación a los profesionales de la salud sobre su desempeño.
La tercera parte del Programa de Diabetes comprendió un sistema de información y comunicación que incluía una aplicación de registro de diabetes y una plataforma basada en la web para enviar mensajes de texto educativos a los participantes. El sistema recopiló datos durante los encuentros clínicos, y proporcionó una herramienta de apoyo a la decisión basada en la guía de práctica clínica para orientar la atención de la diabetes, monitorear a las personas y brindar educación diabética a través de mensajes de texto SMS personalizados previamente validados.
Recopilación de datos
En cada visita, el personal de salud recogía los datos de los participantes de acuerdo con el protocolo del estudio y la guía de práctica clínica, en el Registro de Diabetes, que estaba instalado en una tableta. Para evaluar la calidad de la atención se utilizaron indicadores de proceso y resultados intermedios, relacionados con el tamizaje oportuno de complicaciones y comorbilidades, el tratamiento farmacológico y los resultados en salud.
Indicadores de implementación
La mayoría de los pacientes eran mayores de 45 años, principalmente mujeres, con bajo nivel educativo y la mitad sin cobertura de salud. Las comorbilidades comunes fueron hipertensión (60,8%) y sobrepeso/obesidad (88,2%); incluso participaron 178 personas (16,7% del total) que no recibían tratamiento para la diabetes mellitus 2 al ingresar al estudio. Entre los que recibieron tratamiento, la metformina fue el fármaco más utilizado (85,9%), de forma exclusiva o en combinación con otro antidiabético.
La formación del equipo de atención primaria abarcó a 59 médicos, 193 enfermeras, 231 trabajadores de la salud comunitarios para implementar la guía de práctica clínica y 231 profesionales de la salud que participaron en talleres para brindar educación en autocuidado.
Se implementaron 40 talleres de autocuidado en centros de salud pública y hospitales seleccionados y 1118 personas con diabetes participaron en talleres grupales de autocuidado. También capacitaron a 54 pares no profesionales, que tenían diabetes o estaban muy familiarizados con su manejo.
Se proporcionaron materiales educativos (es decir, guías de práctica clínica en diabetes, manuales de educación en diabetes, manuales para el autocuidado de la diabetes y kits educativos para pacientes) tanto a profesionales de la salud como a personas con diabetes mellitus 2.
A través de una plataforma educativa de código abierto, se implementaron dos cursos de modalidad virtual autoadministrados para el manejo de personas con diabetes en el primer nivel de atención, uno para médicos y enfermeras y otro para trabajadores de salud comunitarios. El aprendizaje en línea se configuró como una estrategia de actualización de conocimientos para aprovechar el tiempo, debido a la flexibilidad que planteaba.
Los profesionales de la salud que participaron en los talleres se sintieron motivados a participar en los cursos en línea. Sin embargo, entre los que se registraron en la plataforma educativa en línea, encontraron una baja tasa de participación a los 12 meses, ya que solo el 47,3 % de los médicos y enfermeras (96 de 203) y el 62,5% de los trabajadores de la salud comunitarios (70 de 112) completaron el curso.
Estrategias de salud digital
Cuarenta y cuatro profesionales de la salud fueron capacitados para usar el registro de diabetes instalado en las tabletas y 21 (47,7%) continuaron usando el registro al final del estudio. El registro de diabetes incluyó un sistema de apoyo a la decisión clínica para guiar la implementación de la guía práctica clínica.
En cuanto a la mensajería de texto, desarrollaron y validaron 113 mensajes que se agruparon en diferentes subconjuntos. Utilizaron la investigación formativa de un estudio anterior para desarrollar estos mensajes.
Los algoritmos específicos que utilizaron datos del registro de diabetes estructuraron un conjunto personalizado de mensajes SMS según el perfil de riesgo de cada paciente. Utilizaron el programa SMS Gateway para enviar los mensajes.
La mayoría de los participantes inscritos (81,6%) tenía acceso a un teléfono celular y 809 aceptaron recibir mensajes educativos semanales. Se enviaron un total de 43331 SMS con una mediana de 57 por participante. Debido a la personalización, el número de SMS según cada categoría varió.
Además, realizaron dos visitas de extensión a cada centro de salud primario y hospitales donde revisaron los procesos relacionados con el cuidado de la diabetes con los equipos de atención primaria. Además, compartieron los resultados del indicador obtenidos con las autoridades locales de salud y discutieron cuáles eran las barreras y desafíos para mejorar la gestión de la salud de la población.
Indicadores
El estudio encontró que las personas con diabetes mellitus 2 tenían poco acceso al laboratorio y a la atención especializada. Aunque la mayoría se encontraba bajo tratamiento antidiabético; la mitad de los que tenían mediciones de hemoglobina glicada tenían un control metabólico deficiente.
De los participantes que informaron hipertensión, el 86,6% recibió medicación antihipertensiva pero el 47,2% estaba mal controlado. Solo el 17,8% entre 40 y 75 años estaba en tratamiento con estatinas.
Seguimiento
En cuanto a las visitas de seguimiento, el 72,8% cumplió con una visita dentro de los 12 meses y el 53% entre los 12 y 24 meses. Durante el período de seguimiento hubo un aumento significativo en la proporción de personas con diabetes que se sometieron a controles de laboratorio y exámenes de los pies.
El tratamiento con antidiabéticos y estatinas también aumentó en este período. Pero, aunque aumentó la proporción de personas con diabetes mellitus 2 que habían accedido a tratamiento antidiabético y al estudio de hemoglobina glicada, no se tradujo en un mejor control metabólico.
Por último, entre las personas con hipertensión, la mayoría recibió tratamiento farmacológico que se mantuvo durante todo el período de seguimiento y condujo a una mejora del 16% en el control de la presión arterial.
En escenarios de bajos recursos, las pautas de diabetes recomiendan al menos una visita de control y una prueba de hemoglobina glicada dentro de un año después de la evaluación inicial (idealmente una visita cada 6 meses), un examen anual de los pies y un examen de la vista cada uno o dos años. Dado que los participantes tuvieron diferentes tiempos de seguimiento durante el período de estudio (desde seis meses hasta 24 meses completos), aquellos que tuvieron al menos una visita cada 6 a 8 meses durante el estudio, una prueba de hemoglobina glicada en los 12 meses anteriores y un examen de los pies se los consideró adherentes a las recomendaciones de la guía de práctica clínica.
De los 247 pacientes que fueron seguidos entre 12 y 18 meses, 162 (65,6%) cumplieron con la definición de la guía de práctica clínica.
Contexto del estudio
Aunque las personas con diabetes que participaron del estudio tenían un nivel educativo bajo, la mayoría tenía acceso a un teléfono celular y aceptó recibir mensajes educativos SMS como parte de la intervención. Recientemente, un estudio transversal realizado en Etiopía también mostró un alto acceso a teléfonos celulares, el 77,8% de los pacientes con diabetes tenían acceso a un teléfono celular y el 70,5% estaban dispuestos a recibir mensajes de salud en su móvil.
Argentina tiene un alto número de suscripciones de celulares móviles por habitante (125,8 por cada 100 personas) con una adopción de teléfonos inteligentes en 2019 del 65%. La mayoría tenía acceso a teléfonos celulares, por lo que esto no fue una barrera para la inclusión y el seguimiento de las personas con diabetes en el estudio.
Los componentes del Programa de Diabetes se implementaron de manera pragmática, dentro de las limitaciones generadas por el contexto local y un sistema de salud pública provincial sobrecargado. En este sentido, mencionaron en el estudio que durante la implementación, muchos trabajadores de la salud comunitarios se vieron obligados a evacuar sus sitios debido a las crecidas de los ríos. Y luego de las inundaciones, Corrientes se vio afectada por una epidemia de dengue que afectó la implementación del Programa de Diabetes durante el brote.
El cumplimiento de las actividades de formación presencial fue mayor que el de las actividades de aprendizaje a distancia entre los profesionales sanitarios. Las barreras relacionadas con la falta de tiempo, infraestructura y habilidades tecnológicas (por ejemplo, no tener acceso a una computadora personal o a un correo electrónico), así como la mala conectividad a Internet, pueden estar relacionadas con la falta de participación o el abandono de los cursos en línea, como se informó en otros estudios. Es que en la prepandemia no había una estrategia institucional en la provincia para apoyar el uso de herramientas en línea para el desarrollo de capacidades.
Los indicadores de proceso relacionados con el acceso a las pruebas de laboratorio y a los oftalmólogos eran muy bajos al inicio, pero aumentaron a los 12 meses y se mantuvieron a los 24 meses. La mejora de estos indicadores requirió reasignación de recursos y cambios organizacionales dentro de los centros de salud.
Entre los participantes, la retinopatía fue la complicación microvascular más frecuente en la visita inicial, por lo que, aunque la proporción de participantes que visitó a un oftalmólogo mostró un aumento estadísticamente significativo a los 12 y 24 meses en comparación con la visita inicial, el acceso a la atención especializada siguió siendo bajo.
