Por Claudio Rosso
El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes, principalmente el Aedes aegypti.
Al contrario de lo que se supone, este mosquito tiene hábitos domiciliarios, por lo que la transmisión es predominantemente doméstica o peridoméstica.
El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial, debido a varios factores como el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados. A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores, y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.
Por ello el dengue es un reto para la salud pública en el mundo. Más de 2.500 millones de personas, es decir, más de dos quintas partes de la población mundial viven en zonas en riesgo de dengue y más de 100 países han informado de la presencia de esta enfermedad en su territorio. La Región de las Américas ha sido una de las más afectadas por el dengue y su forma más grave, el dengue hemorrágico.
La enfermedad tiene un patrón acorde con las estaciones: la mayoría de los casos en el hemisferio sur ocurren en la primera parte del año, y la mayoría de los casos en el hemisferio norte ocurren en la segunda mitad, ello está relacionado con la temperatura siendo que las temperaturas más templadas proveen mejores condiciones para la reproducción del mosquito.
Esta enfermedad, causada por el virus del dengue y transmitida por mosquitos del género Aedes, fue descrita por primera vez en 1780 por Benjamín Rush, en Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos de América.
La primera epidemia conocida de dengue en territorio americano ocurrió en el siglo XVIII. A partir de entonces, esta enfermedad ha afectado a casi todos los países de la Región, aunque en la actualidad el mayor número de casos se concentra en América Latina y el Caribe.
Según la Organización Mundial de la Salud, el dengue se está extendiendo a nuevas zonas, incluida Europa, y se observan brotes fulminantes. En 2010 se notificó por primera vez transmisión local en Francia y Croacia y se han detectado casos importados en otros tres países europeos.
El dengue hemorrágico se describió en el sudeste asiático en 1960 después de las epidemias de Manila, Filipinas, y Bangkok, Tailandia. La última gran epidemia de dengue hemorrágico en América ocurrió en Cuba en 1981, con miles de enfermos y 158 fallecidos. Luego de ello la Región no tuvo nuevas epidemias pero, la circulación simultánea de varios serotipos en un mismo país (hiperendemia) ha perpetuado el riesgo, existente aún, de nuevas epidemias de esta forma grave de dengue.
A pesar que el virus del Dengue es un viejo conocido, tal vez sea porque hasta ahora su diseminación se limitaba a América Latina, el Caribe y el sudeste asiático, no mereció la atención intensiva de la ciencia, como sí lo merecieron otros virus descubiertos más recientemente pero que afectan a países más ricos o a grupos influyentes, lo cierto es que del virus del Dengue hay aspectos sobre los que se sabe poco.
A la fecha, se conoce que el virus del dengue es un miembro de la familia Flaviviridae del género flavivirus. Presenta un genoma de ARN de cadena positiva y una membrana de naturaleza lipídica, que envuelve completamente al virión. Físicamente, el virus es circular, con un tamaño que varía de 40 a 50 nm de diámetro, presentando pequeñas proyecciones superficiales de 5 a 10 nm.
El virus del dengue tiene cuatro variedades (serotipos): Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4. La infección con un serotipo confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y, por unos meses, contra los otros serotipos (inmunidad heteróloga). De esta manera, una persona podría tener dengue hasta cuatro veces en su vida, una por cada serotipo.
Como es sabido, cuando el virus ingresa al organismo genera una respuesta inmunitaria, esta respuesta inmunitaria normalmente en los pacientes infectados por primera vez logra resolver la infección; sin embargo, en los pacientes que sufren una nueva infección con un serotipo diferente al que causó la primera (frecuente en zonas endémicas donde circula más de un serotipo de DENV), ocurre un fenómeno que estimula y exacerba la respuesta inmunitaria del paciente, lo que aumenta las probabilidades de que desarrolle dengue grave, con manifestaciones hemorrágicas o sin ellas
El desarrollo del dengue grave y su asociación con las reinfecciones está bien argumentado clínica y experimentalmente. Una de las teorías más aceptadas, se denomina potenciación de la infección dependiente o mediada por anticuerpos, que se presenta cuando los anticuerpos producidos y dirigidos contra el serotipo de DENV que causó la infección por primera vez, reconocen y forman complejos con el segundo serotipo de virus causante de la reinfección. Estos complejos virus-anticuerpos se unen a las células responsables de la inmunidad, favoreciendo la penetración del virus. Este mecanismo incrementa la proporción de células infectadas, la viremia y la capacidad de dispersión del virus en el organismo.
Este fenómeno de la potenciación de la infección dependiente o mediada por anticuerpos estimula la activación en células como linfocitos y macrófagos, induciendo la liberación de citocinas y otros factores solubles que alteran, entre otros aspectos, la fisiología del tejido de las venas y arterias, lo que facilita la extravasación y la formación de edemas, petequias y hemorragias, en un mecanismo similar al observado en el COVID-19.
Por otra parte, los menores de un año que presentan signos de dengue grave al ser infectados por primera vez por un serotipo de DENV, desarrollan estos signos por la presencia de anticuerpos anti-DENV transmitidos por sus madres, ya sea durante el embarazo o la lactancia.
La literatura también reporta casos de dengue grave con manifestaciones hemorrágicas en pacientes infectados por primera vez. Esto sugiere que el desarrollo de estas manifestaciones puede tener otras causas adicionales, como la edad de los pacientes, el sexo y factores genéticos del individuo.
En resumen, durante la infección por DENV la respuesta inmunitaria puede resolver la infección, sin causar grandes traumatismos en el individuo o, por el contrario, puede llevar al organismo a un aparente caos, donde la constante estimulación conlleva a la activación celular, el aumento de la expresión de mediadores y de receptores que inducen en algunos casos daños tisulares irreversibles, lo que aumenta la gravedad de la enfermedad
Además, el aumento de casos de dengue con manifestaciones atípicas, como miocarditis, encefalitis, hepatitis o insuficiencia renal, sugiere cambios en el perfil de la enfermedad que podrían deberse a cambios del tropismo del virus; esto último muestra la necesidad de conocer más sobre el virus y los posibles mecanismos que está utilizando para infectar diferentes tipos celulares o diferentes tejidos.
Históricamente la cepa que solía encontrarse en nuestro país era el serotipo DENV 1, pero en su último boletín epidemiológico, el Ministerio de Salud de la Nación, dio a conocer que la actual pandemia de dengue en el país es más agresiva, mortal y crece más rápido que las anteriores, debido a que los más de 41 mil casos registrados hasta ahora, unos 30 mil corresponden al serotipo DENV 2, siendo justamente esta cepa la más dañina de las cuatro conocidas y la que se difunde más rápido.
Del total de muertes de este año, el 76 por ciento corresponde, efectivamente, al serotipo DENV-2. Ya suman 35 las víctimas fatales en todo el país
Esta situación pone de relieve que en nuestro país el dengue configura una seria preocupación en salud, pues los factores que agudizan el problema están lejos de solucionarse. Entre estos factores, que hacen previsible la continuidad en el aumento de la morbilidad y mortalidad, se cuentan, por ejemplo, la infestación del mosquito en más de 50% del territorio nacional, el cambio climático y la circulación simultánea de por lo menos dos de los cuatro serotipos, siendo uno de ellos, el DENV 2, el más agresivo.
El aumento en los índices de presencia de mosquitos podría deberse a la resistencia que han venido adquiriendo los vectores a los insecticidas, y al poco impacto que tienen las políticas de prevención y control del vector en las áreas en riesgo.
El crecimiento de las poblaciones del mosquito, podría deberse también a los cambios en el estilo de vida de las personas, que favorecen la presencia del mosquito en los domicilios que, junto con los cambios climáticos, han hecho que los ciclos epidemiológicos sean más cortos, todo ello sin dejar de contemplar a la pobreza y al hacinamiento como factores amplificadores de la situación y que están lejos de ser resueltos.
*Especialista en riesgos de trabajo.
